• Zapytaj lub umów wizytę: +48 502 239 088
  • ul. A. Struga 39
    95-100 Zgierz
  • biuro@clipo.pl

DIETA ONLINE - OSOBY DOROSŁE




Imię i nazwisko:
Data urodzenia:
Waga [kg]:
Wzrost [cm]:
 
Adres e-mail:
Telefon:

 

Cel:
Co motywuje Pana/ią?
Choroby:
Przyjmowane leki
(nazwa leku / pora przyjmowania / dawka):
Przyjmowane suplementy diety
(witaminy, składniki mineralne):
Alergie pokarmowe, nietolerancje, jakie?
Palenie tytoniu: tak/nie, ile dziennie?
Rodzaj wykonywanej pracy: siedzącastojącafizycznazmianowa
Ile pełnych posiłków zjada Pan/i dziennie?
Czy są to posiłki o stałych porach? TakNie
Jak często jada Pan/i owoce?
Jak często jada Pan/i warzywa?
Czy podjada Pan/i pomiędzy posiłkami? TakNie
Jeśli tak to w jakich sytuacjach? (stres, wypoczynek itd.)
Czy boryka się Pan/i ze wzdęciami zaparciami? TakNie
Aktywność fizyczna, jaka i jak często?
Stres, czy ma wpływ na sposób i częstość spożywania posiłków? TakNie
Cykl miesiączkowy (regularnie, jeśli nie to proszę napisać co jaki okres czasu):
Czy pije Pan/i kawę/ herbatę? Ile dziennie i jaką?
Czy pije Pan/i smakowe napoje? Jakie i ile dziennie?
Czy pije Pan/i wodę? Ile dziennie?
Spożywanie posiłków poza domem, fast food? Jak często i jaki rodzaj?
Słodycze - jak często?
Czy używa Pan/i kostek rosołowych, Vegety itp.?
Alkohol - jak często i jaki rodzaj?
Proszę opisać jeden dzień swojej diety razem z godzinami posiłków:
Z jakich produktów nie jest Pan/i w stanie zrezygnować?
Jakich produktów spożywczych Pan/i nie lubi i nie mogą się pojawić w diecie?
Na czym najbardziej Panu/ni zależy jeśli chodzi o dietę od dietetyka?

Dziękujemy za wypełnienie ankiety!

DIETA ONLINE - DZIECI




Imię i nazwisko dziecka:
Data urodzenia:
Waga [kg]:
Wzrost [cm]:
Imię i nazwisko opiekuna prawnego:
Adres e-mail:
Telefon:
CEL WIZYTY:
Zrzucenie wagiProfilaktykaZdrowy styl życiaPrzyrost masy ciałaMam pytaniaPrzygotowanie do zawodówPoprawa stanu zdrowiaZdrowe odżywianieZniwelowanie dolegliwości zdrowotnychRozpoznanie przyczyny problemów zdrowotnych
AKTYWNOŚĆ:
Gdzie Twoje dziecko przebywa w ciągu dnia?
W domu z mamą/tatąW domu z opiekunem lub dziadkamiW żłobkuW przedszkoluW szkole podstawowejW szkole średniej
 
Jak oceniasz codzienną aktywność swojego dziecka?
Siedząco/leżąca (choroba uniemożliwia aktywność)Mało aktywny – nie lubi aktywność fizycznejUmiarkowany (czasami spacery, jazda na rowerze, rolki itp.)Aktywny - ciągle w ruchu, lubi przebywać na dworzeBardzo aktywny (zabawy na dworze + popołudniowezajęcia sportowe)Jest sportowcem, uprawia dyscyplinę:
ROZKŁAD DNIA:
Opisz rozkład stałych codziennych czynności swojego dziecka na przestrzeni tygodnia np. pobudka / szkoła / zakupy / trening / spanie.
Godzina
PN.
WT.
ŚR.
CZW.
PT.
Godzina
SB.
ND.
ODŻYWIANIE:
Opisz schemat żywienia swojego dziecka:
Czy planujesz jadłospis dziecka z wyprzedzeniem? NieTak, regularnieCzasami
Czy zdarzają się dziecku napadowe chęci zjedzenia czegoś słodkiego/słonego? NieTak, częstoCzasami
Gdzie najczęściej spożywa obiad? W domuW żłobku/przedszkolu/szkole - catering lub stołówka
Ile litrów lub szklanek wody mineralnej (nie smakowej) wypija w ciągu dnia? litrówszklanek
Czy pije herbatę? NieTak, codziennieCzasami
Jaka to herbata i ile ich wypija w ciągu dnia? CzarnaZielona, czerwona, białaZiołowaOwocowaSłodzonaZ sokiem lub mlekiemZ cytrynąGranulowana rozpuszczalna
Jakie inne napoje spożywa w ciągu dnia? Świeże soki wyciskaneNapoje gazowaneNapoje i soki koloroweNapoje energetyczneWody smakoweŻadne z wymienionych
Czy przygotowujesz osobne posiłki dla dziecka? Tak, każdy posiłekTak, niektóre posiłkiNie, je to samo co reszta rodziny
Jakie przyprawy stosujesz gotując dla siebie i dziecka? MaggiVegetaRosołkiZiarenka smakuZiołaSól i pieprz
Czy jada pieczywo tradycyjne pszenne? NieTak, codziennieCzasami
Czy jada kasze, ryż, pseudozboża (quinoa, teff, sorgo)? NieTak, częstoCzasami
Czy spożywa produkty typu: kluski, pierogi, pizza, makaron, pyzy? NieTak, częstoCzasami
Czy je ryby? NieTak, częstoCzasami
Czy je słodycze? Tak, kilka razy dziennieTak, raz dziennieTak, kilka razy w tygodniuTak, okazyjnieTak, ale tylko jak sama coś przygotujęNie, bardzo tego pilnuję
LUBI, NIE LUBI:
Produkty, które szczególnie lubi:
Produkty, których nie lubi, ale zje jak trzeba::
Produkty, których nie cierpi i nie zje na pewno:
Produkty, po których odczuwa dolegliwości:
ZDROWIE:
DOLEGLIWOŚCI ZDROWOTNE i CHOROBY - wypisz te, które występują u Twojego dziecka:
DOLEGLIWOŚCI ZDROWOTNE i CHOROBY - wypisz te, które występują u Ciebie teraz i takie, które występowały w czasie ciąży:
Czy dziecko jest pod stałą opieką lekarską? TakNie
Czy zażywa regularnie? leki przepisane przez lekarzaparafarmaceutykisuplementy, witaminy i minerałyantydepresantypreparaty odchudzającewspomagające wypróżnienialeki przeciwzapalne np.: Apap, Ibuprofen, Nurofenśrodki na zgagępreparaty ziołowe
Wypisz nazwy i dawki stosowanych leków czy wymienionych wyżej środków:
Czy przed suplementacją wykonane zostały badania diagnostyczne? NieTak
Wypisz przebyte operacje i zabiegi, kiedy się odbyły oraz jakie są zalecenia lekarskie:
Czy często się przeziębia? NieTylko czasamiTak, bardzo często
Wpisz ile razy do roku Twoje dziecko się przeziębia i jakie towarzyszą mu wtedy dolegliwości:
Czy cierpi na astmę? NieTakNie wiem, ale miewa duszności
Jak często się wypróżnia? Raz dziennieDwa razy dziennieWiele razy dziennieRaz na dwa dniRaz na tydzieńNieregularnie
Czy ma plomby na zębach? NieTak, jednąTak, kilka
Czy ma zęby leczone kanałowo? NieTak, jedenTak, kilkaJest w trakcie leczenia
Sposób narodzin: Naturalnie, bez problemówNaturalnie z powikłaniamiCesarskie cięcie ze względu na zdrowie mamyCesarskie cięcie ze względu na zdrowie dzieckaCesarskie cięcie bez wskazań medycznych
STYL ŻYCIA I ZACHOWANIE:
Łatwo wybucha złościąKładzie się spać po 22:00 albo późniejSiedzi przed komputerem / telewizorem / telefonem po 17:00Wstaje bardzo wcześnieSą takie dni kiedy w ogóle nie wychodzi na zewnątrzMamy w domu wifiWifi pozostaje włączone na nocUżywamy wilgotnych chusteczekZawsze dokładnie myję ręceMa problem z porannym wstawaniemŚpi mniej niż 7 godzinOgląda codziennie telewizjePrzesadnie dba o czystość, nie lubi brudnych rączek i zabaw w piaskuŹle reaguje na światłoWybudza się w nocyUnika aktywności fizycznejMa bardzo dużo popołudniowychzajęć dodatkowychCzęsto boli je głowaJest płaczliwe, często popada w histerięJest agresywneJest nadpobudliweMa problem z koncentracjąMa problemy z naukąDługo nosi w sobie urazęNie lubi zabaw na świeżym powietrzuMa bardzo duży apetytJest niejadkiemCzęsto bywa zmęczoneSpędza cały dzień przed komputerem / konsoląOd jakiegoś czasu jest apatyczne i osowiałe
Wypisz to co Ciebie najbardziej martwi w zachowaniu Twojego dziecka:

Dziękujemy za wypełnienie ankiety!